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青春痘填写：
姓 名：
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年龄：
*
性别：
男
女
职业：
联系电话：
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邮编：
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电子邮件：
联系地址：
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发病时间：
*
原治疗方法：
皮肤症状：
皮肤油多（额头、下巴、脸颊）
毛孔粗大
白头粉刺
（额头、下巴、脸颊）
黑头粉刺
褐色豆疤印痕
丘疹性痤疮
炎症性（化脓性）痤疮
结节囊肿、皮下硬块
月经期反复
皮肤敏感
服药或接触其他物品时皮肤出现小红点
体内症状：
口臭、便秘或便稀
口苦口干、胸乳胀痛、情绪不定
口干、咽痛、干咳
胸部胀痛、经色暗淡
失眠、面色
或唇甲
苍白
舌苔
发白
舌苔
发黄
经期（月经周期、月经量、经血颜色）不正常
其它症状：
皮肤发痒
有小红点
有小水疱
红肿
发干脱屑
季节性敏感
皮肤灰暗
皮肤发黄
皮肤粗黑
皮肤毛孔粗大
皮肤松弛、缺乏弹性
皮肤晒后发红或变黑
无光泽
皮片干燥
黑眼圈
有眼袋
咨询问题
黄褐斑填写：
姓 名：
*
年龄：
*
性别：
男
女
职业：
联系电话：
*
邮编：
*
电子邮件：
联系地址：
*
发病时间：
*
原治疗方法：
皮肤症状：
皮肤干燥
皮肤脱屑
面色发黄
面色苍白
面色晦暗
皮肤粗黑
色斑在鼻梁
色斑在脸颊
色斑面部全有
色斑较深
色斑较浅
体内症状：
口臭或异味、便秘或便稀
口苦口干、胸乳胀痛、情绪不定
口干、咽痛、干咳
胸部胀痛、经色暗淡伴血块
失眠、面色或唇甲苍白
舌苔发黄
舌苔
发白
失眠健忘、食量小
有肝脏疾病
有肾脏疾病
妊娠生育
有妇科疾病
经期（月经周期、月经量、经血颜色）不正常
其它症状：
皮肤发痒
有小红点
有小水疱
红肿
发干脱屑
季节性敏感
皮肤灰暗
皮肤发黄
皮肤粗黑
皮肤毛孔粗大
皮肤松弛、缺乏弹性
皮肤晒后发红或变黑
无光泽
皮片干燥
黑眼圈
有眼袋
咨询问题
雀斑症状填写：
姓 名：
*
年龄：
*
性别：
男
女
职业：
联系电话：
*
邮编：
*
电子邮件：
联系地址：
*
发病时间：
*
原治疗方法：
皮肤症状：
皮肤干燥
皮肤脱屑
面色发黄
面色苍白
面色晦暗
皮肤粗黑
雀斑在鼻梁
雀斑在脸颊
其它部位
其它症状：
皮肤发痒
有小红点
有小水疱
红肿
发干脱屑
季节性敏感
皮肤灰暗
皮肤发黄
皮肤粗黑
皮肤毛孔粗大
皮肤松弛、缺乏弹性
皮肤晒后发红或变黑
无光泽
皮片干燥
黑眼圈
有眼袋
咨询问题